IMC Formulaire – Partie 1

Vous êtes éligibles à la chirurgie de l’obésité avec un IMC égal ou > 35?

    Pour une prise en charge de l'obésité à la clinique d'Orange, remplissez le formulaire :

    Déplacements obligatoires à la clinique d'Orange, Vaucluse.
    Ne pas répondre si vous êtes géographiquement trop loin.

    La clinique est spécialisée dans le traitement de l'obésité, sa chirurgie et l'accompagnement des patients lors d'opérations bariatriques.
    1 - Histoire de votre surpoids
    ouinon
    2 - Vos habitudes alimentaires
    ouinon
    ouinon
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    ouinon
    SaléeSucréles deux
    3 - Préparation des aliments
    ouinon
    avec matière grassesans matière grasse
    ouinon
    4 - Maladies associées
    ouinon
    ouinon
    ouinon
    ouinon
    ouinon
    5 - Chirurgie
    ouinon
    Gastroplastie (anneau)SleeveBypassNe sait pas

    Enfin, merci de remplir vos coordonnées afin d'envoyer le formulaire médical ci-dessus.
    Renseignements personnels
    ouiNon, mais je certifie pouvoir venir aux différentes réunions et rendez-vous, malgré la distance.
    Dans le cas où vous ne pourriez pas suivre les étapes, rendez-vous et réunions liées à la chirurgie de l'obésité à la clinique (faute de proximité géographique, de non-éligibilité à la chirurgie de l'obésité, ...), merci de ne pas valider ce formulaire.